La hemorragia cerebral (también llamado hemorragia intracerebral, ICH por sus siglas en inglés) es un tipo de hemorragia intracraneal, que afecta de forma directa o indirecta a el cerebro. Puede ser causada por un traumatismo (golpe), o ser espontánea (sin dato de enfermedad previa).

Esta palabra, también es utilizada comúnmente para referirse a la generalidad de las hemorragias sea cual fuere su sitio dentro del cráneo, por lo cual, las hemorragias cerebrales se pueden dividir en intra-axiales, es decir, que se produce en el tejido cerebral, o extra-axiales que se producen por fuera de él, ocurriendo dentro de la cavidad craneana pero fuera del tejido cerebral.  De acuerdo a esto, se le ha dado un nombre específico en relacion a su localización; de esta forma, se denomina Hemorragia epidural si la sangre se localiza fuera de las meninges, subdural si se encuentra por fuera del cerebro e inmediatamente por dentro de las meninges, y subaracnoidea si se localiza entre los pliegues.

Las áreas del cerebro en contacto ya sea con un coágulo o con sangre libre, son dañadas en menor o mayor grado, y si se acumula el suficiente volumen de sangre que comprima las estructuras dentro del cráneo,  puede sobrevenir hipertensión intracraneal; la cantidad y localización de la hemorragia, determina la gravedad de esta enfermedad, que al unirse con los síntomas acompañados, se le denomina accidente vascular cerebral. La tasa de mortalidad de estas hemorragias intracerebrales es de 40%.

Cuando ocurre un accidente vascular cerebral, de forma súbita, sin dar síntomas previos, se le conoce con la palabra latina ictus que significa golpe o ataque súbito, y que en inglés se traduce por «stroke» (una hemorragia cerebral se denomina en inglés «hemorrhagic stroke»).

La palabra apoplejía, de origen griego, designa en castellano, y en otros idiomas, a la abolición de la función de un órgano, en nuestro caso del cerebro. Es así que la enfermedad llamada “apoplejía cerebral” traduce una falla súbita de la función cerebral por un evento grave (generalmente hemorragia cerebral, o isquemia cerebral) el cual generalmente causa daños irreversibles al encéfalo.

Causas

La causa más frecuente de hemorragia cerebral son los traumatismos craneo-encefálicos (golpes en la cabeza) y en segundo lugar el resto de las patologías llamadas espontáneas (sin previo aviso), entre las cuales se encuentran:

• Aneurisma cerebral (en caso de hemorragia subaracnoidea es la causa más frecuente)
• Hipertensión arterial (causa más frecuente de hemorragia intracerebral)
• Malformación arteriovenosa (en pacientes menores a 40 años)
• Vasculopatias (pacientes mayores de 75 años)
• Tumores
• Otras causas…

Diagnóstico

Como estudio de primera linea, se realiza una tomografía axial computada de encéfalo (TAC) simple, el cual es el estudio de elección para evidenciar hemorragia. Si se encuentra una hemorragia cerebral, dependiendo del tipo, podrían solicitarse estudios más complejos como angiotomografía de encéfalo (tomografia con inyección de medio de contraste para observar trayectos vasculares cerebrales) y/o angiorresonancia  de encéfalo (similar a la angiotomografía, pero en lugar de realizarse con rayos x, se realiza con magnetismo), así como angiografía cerebral (estudio invasivo, en el cual se requiere puncionar un vaso periférico y dirigir un catéter hacia la arteria carótida en el cuello, para inyectar a mayor presion medio de contraste, tomando placas de rayos x de forma seriada y observando así con más definición los vasos sanguineos cerebrales) todos ellos con mayor o menor grado de especialidad para valorar la causa de la hemorragia y estudiar la anatomía de los vasos sanguíneos cerebrales. Ya sea con el primero y/o más los segundos, se decide el tratamiento a seguir.

Síntomas

Los síntomas de este evento son muy variados en función del área cerebral afectada. Desde síntomas puramente sensitivos a los puramente motrices o ambos.

Sin embargo el síntoma más frecuentemente presentado es dolor de cabeza INTENSO, referido como “el peor de la vida”, nunca comparado con eventos pasados, y que no cede a analgésicos convencionales, en caso de administrarse. Los otros síntomas y signos diagnosticados con regularidad son :

• Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara (hemiparesia/hemiplejía).
• Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (afasia).
• Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
• Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas.
• Pérdida de la visión en uno o ambos ojos.
• Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. A pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que repercute negativamente en el paciente.

No obstante, hay casos de baja intensidad y duración que pasan inadvertidos por lo inespecífico de la sintomatología: parestesias (hormigueos, calambres), debilidad de un grupo muscular poco específico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), pérdida de memoria breve, pequeña desorientación, etc. No sería muy descabellado decir que son estos síntomas menores los más frecuentes, teniendo una gran importancia, porque ponen sobre aviso de la enfermedad de una forma precoz.

Tratamiento

El tratamiento depende de las características especiales de la hemorragia, así como del diagnóstico específico de la causa de la misma. Por ello es de vital importancia realizar una complementación diagnóstica y estudios especiales para llegar con suma rapidez a las características de la enfermedad en cada paciente y con ello evaluar el tratamiento a seguir.

El tratamiento médico inicial, debe de ser dirigido a prevenir o detener crisis convulsivas, tratar y o controlar presión arterial, así como antiinflamatorios para disminuir presión intracraneal, y medicaciones para prevenir eventos tardíos de vasoespasmo (infarto cerebral posterior a hemorragia).

De acuerdo al tipo de hemorragia, si la cantidad de sangre compromete la vida del paciente, podría ser necesario un procedimiento quirúrgico inicial de drenaje de hematoma (coágulo). Esto debido a que podrían comprometerse estructuras vitales del cerebro por compresión directa del sangrado hacia el tejido cerebral, o por la presencia de incremento en la presión intracraneal de forma generalizada. Por su parte, la sangre podría llegar a comprometer el drenaje normal de líquido cefalorraquídeo que se produce normalmente dentro del cerebro, y que debe de circular hasta la médula espinal, con lo cual se presenta la hidrocefalia, que es el acúmulo de líquido dentro de las cavidades cerebrales. Esto es una emergencia absoluta porque el cerebro se comprime desde dentro hacia afuera contra el cráneo por la presión y expansión causada en dicho llenado. Por ello, los tratamientos quirúrgicos iniciales podrían ser:

• Craneotomía y drenaje de hematoma (orificio mayor a 2 cm en cráneo a través del cual puede accederse a drenar de forma directa el coagulo cerebral, el orificio es posteriormente reparado con el colgajo óseo obtenido inicialmente)
• Drenaje de hematoma por trépanos (orificios circulares no mayores a 2 cm a través de los cuales se puede drenar sangre en estado líquido, y por la cual puede colocarse un tubo de silicona grueso para drenar lentamente el mismo)
• Ventriculostomía (tubo de silicona colocado en el interior de cavidades cerebrales y que drena líquido cefalorraquídeo hasta una bolsa colectora colocada al lado de la cama del paciente)

Por su parte, dependiendo de la enfermedad que haya causado la hemorragia, el tratamiento a seguir podría ser diverso, y siempre es dirigido a disminuir o eliminar el riesgo de un nuevo sangrado.

Pronóstico

El pronóstico depende de la severidad del evento hemorrágico. Esto es determinado por varios factores, entre ellos:

• Cantidad de hemorragia (volumen)
• Sitio de hemorragia
• Condiciones neurológicas presentadas por el paciente posterior al evento de hemorragia, evaluada a su llegada al hospital. (¿Cómo se encuentra el paciente al llegar al hospital?

Con lo anterior, se estipula que, si la cantidad de sangrado expresada en mililitros es mayor a 30, hay presencia de hemorragia dentro de las cavidades ventriculares y/o cisternas perimesencefálicas, y encontramos un estado mental grave o severo a la llegada del paciente para su atención (expresado en escala de Coma